Family Application

Apply for Compass to Care Support
(Solicite el apoyo de Compass to Care)

Thank you for your interest in receiving assistance to take your child to cancer treatment. If you feel you meet all of the qualification criteria, we invite you to complete the application below. Please note that submitting an application does not guarantee acceptance into our program. Once submitted, a member of our team will be in touch to discuss next steps. If you have any questions, please feel free to contact our Program Manager, Essy Castaneda at Essy@CompassToCare.org.

Gracias por su interés en recibir asistencia para llevar a su hijo al tratamiento del cáncer. Si cree que cumple con todos los criterios de calificación, lo invitamos a completar la solicitud a continuación. Tenga en cuenta que enviar una solicitud no garantiza la aceptación en nuestro programa. Una vez enviado, un miembro de nuestro equipo se pondrá en contacto para discutir los próximos pasos. Si tiene alguna pregunta, no dude en ponerse en contacto con nuestra Gerente de Programa, Essy Castaneda en Essy@CompassToCare.org.

Application for Child Travel Support (Solicitud de manutención infantil para viajes)

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Does your family qualify for support? (¿Su familia califica para recibir apoyo?)

Your Child's First & Last Name

Nombre y apellido de su hijo

To be eligible for support, you must meet the following qualification criteria: (Para ser elegible para recibir apoyo, debe cumplir con los siguientes criterios de calificación:)

I confirm that my child is under the age of 18.

Confirmo que mi hijo menor de 18 años.

I confirm that my child has cancer.

Confirmo que mi hijo tiene cáncer.

I confirm that my child is in active cancer treatment.

¿Está su hijo en tratamiento activo contra el cáncer?

I confirm that my family meets the financial criteria listed on the website.

Confirmo que mi familia cumple con los criterios financieros enumerados en el sitio web.

Your Family's Information (La información de su familia)

Parent/Guardian First Name

Nombre del padre / tutor

Parent/Guardian Last Name

Apellido del padre / tutor

Parent/Guardian Birthdate Format: MM/DD/YYYY

Fecha de nacimiento del padre / tutor Formato MM/DD/YYYY

Parent/Guardian Phone

Teléfono del padre / tutor

Parent/Guardian Email

Padre / Tutor Correo electrónico

Home Street Address

Dirección de domicilio

Home City

Ciudad de origen

Home State

Estado natal

Home Zip Code

Código postal de la casa

Your Family's Demographics (La demografía de su familia)

What is the Occupation of Head of Your Family?

¿Cuál es la ocupación del jefe de familia?

What is the Highest Education of Head of Your Family?

¿Cuál es la educación superior del jefe de familia?

Total Family Members Living In Your Home

Total de miembros de la familia que viven en su hogar

Your Marital Status

Tu estado civil

Your Race/Ethnicity

Su raza / etnia

Your Child's Information (La información de su hijo)

Your Child's First Name

El nombre de su hijo

Your Child's Last Name

Apellido de su hijo

Your Child's Birthdate Format MM/DD/YYYY

Fecha de nacimiento de su hijo Formato MM/DD/YYYY

Your Child's Gender

El sexo de su hijo

What type of cancer does your child have?

¿Qué tipo de cáncer tiene su hijo?

Feel free to provide any other details about your child's type of cancer.

No dude en proporcionar otros detalles sobre el tipo de cáncer de su hijo.

Your Child's Date of Diagnosis Format MM/DD/YYYY

La fecha del diagnóstico de su hijo Formato MM/DD/YYYY

The Number of Relapses Your Child Has Had (Put 0 if None)

El número de recaídas que su hijo ha tenido (Ponga 0 si no tiene ninguno)

Do you have any social media pages dedicated to your child's cancer journey? If so, please paste the links in the box below.

¿Tiene alguna página de redes sociales dedicada al viaje del cáncer de su hijo? Si es así, pegue los enlaces en el cuadro a continuación.

Your Child's Travel Information (Información de viaje de su hijo)

How many people travel to the hospital for your child's treatment?

¿Cuántas personas viajan al hospital para recibir el tratamiento de su hijo?

How many miles do you travel to get to the hospital/medical center for your child's treatment?

¿Cuántas millas recorre para llegar al hospital / centro médico para el tratamiento de su hijo?

Your Child's Doctor Information (Información del médico de su hijo)

Name of Your Child's Doctor

Nombre del doctor de su hijo

Name of Hospital/Medical Center Where Your Child Receives Treatment

Nombre del hospital / centro médico donde su hijo recibe tratamiento

Hospital/Medical Center Address

Dirección del hospital / centro médico

Hospital/Medical Center City

Ciudad del hospital / centro médico

Hospital/Medical Center State

Hospital/Medical Center State

Hospital/Medical Center Zip Code

Código postal del hospital / centro médico

Your Child's Doctor's Phone Number

El número de teléfono del médico de su hijo

Your Child's Doctor's Doctor Email (if you do not know it put email@email.com)

Correo electrónico del médico de su hijo (Si no lo sabes por favor ponlo email@email.com)

Insurance & Financial Data (Seguros y datos financieros)

Does Your Child Have Private Insurance?

¿Su hijo tiene seguro privado?

Does your Child Have State Funded Insurance?

¿Tiene su hijo un seguro financiado por el estado?

What is your family's total monthly household income? Please do not put a range. Do not use $ or commas. For $1,000 please enter 1000.

¿Cuál es el ingreso familiar mensual total de su familia? Por favor no pongas un rango. No utilice $ ni comas. Para $1000, ingrese 1000.

What is your total bank account balance?

¿Cuál es el saldo total de su cuenta bancaria?

What is Your Family's Current Medical Debt?

¿Cuál es la deuda médica actual de su familia?

Are you receiving support from any other organizations? Or have you applied for support? If yes, please list them below?

¿Recibe apoyo de otras organizaciones? ¿O ha solicitado ayuda? En caso afirmativo, indíquelos a continuación.

Who Should We Contact for a Referral, such as a Social Worker or Nurse? (¿Con quién debemos comunicarnos para una remisión, como un trabajador social o una enfermera?)

Referrer Name

Nombre de quien lo refiere

Referrer Phone Number

Número de teléfono del remitente

Referrer Email Address

Dirección de correo electrónico del remitente

Electronic Signature (Firma Electronica)

Typing my name below will serve as my electronic signature and verifies that all of the information I have provided is complete and accurate. If at anytime, any of this information changes, I must inform the Compass to Care staff, specifically my family’s financial situation, other support I am receiving, and if my child’s treatment plan or need to travel changes. I have also discussed my need with my child’s Healthcare Provider and, prior to approval, he or she will complete and sign the referral form.

(Escribir mi nombre a continuación servirá como mi firma electrónica y verificará que toda la información que he proporcionado sea completa y precisa. Si en algún momento, esta información cambia, debo informar al personal de Compass to Care, específicamente la situación financiera de mi familia, otro apoyo que estoy recibiendo y si el plan de tratamiento de mi hijo o la necesidad de viajar cambia. También he hablado de mi necesidad con el proveedor de atención médica de mi hijo y, antes de la aprobación, él o ella completarán y firmarán el formulario de referencia.)

Electronic Signature

Firma Electronica

Compass to Care Family Consent (Consentimiento familiar de Compass to Care)

I grant permission to Compass to Care and/or its representatives to use information artwork, photographs, emails, and/or letters that I provide of my child, my family, or myself for any publication, informational or promotional purposes, including promotion on the internet.

In addition, I grant permission to Compass to Care and/or its representatives to photograph, audio record or videotape my child, my family or myself and use our names, images and/or voice recordings for any publication, informational or promotional purpose, including promotion on the internet.

I understand that any of the information, images or recordings of my child, my family or me may be used to inform families, volunteers, donors, the media, and general public about Compass to Care’s programs, services and/or events.

I willingly give this authorization to support the efforts of Compass to Care to meet its mission to help children access life-saving cancer treatment.

I understand that this authorization will continue until terminated, by me, in writing.

Signing the consent form is not a requirement to receive assistance from Compass to Care, but your participation is greatly appreciated.

Typing my name below will serve as my electronic signature that I grant permission, as detailed above.

(Doy permiso a Compass to Care y / o sus representantes para utilizar información, ilustraciones, fotografías, correos electrónicos y / o cartas que proporcione de mi hijo, mi familia o yo mismo para cualquier publicación, con fines informativos o promocionales, incluida la promoción de la Internet.

Además, otorgo permiso a Compass to Care y / o sus representantes para fotografiar, grabar en audio o grabar en video a mi hijo, mi familia o yo mismo y usar nuestros nombres, imágenes y / o grabaciones de voz para cualquier publicación, propósito informativo o promocional, incluyendo promoción en internet.

Entiendo que cualquier información, imágenes o grabaciones de mi hijo, mi familia o yo se puede utilizar para informar a las familias, voluntarios, donantes, los medios de comunicación y el público en general sobre los programas, servicios y / o eventos de Compass to Care.

Con mucho gusto doy esta autorización para apoyar los esfuerzos de Compass to Care para cumplir con su misión de ayudar a los niños a acceder a tratamientos contra el cáncer que salvan vidas.

Entiendo que esta autorización continuará hasta que yo la cancele por escrito.

Firmar el formulario de consentimiento no es un requisito para recibir asistencia de Compass to Care, pero se agradece enormemente su participación.

Escribir mi nombre a continuación servirá como mi firma electrónica que otorgo permiso, como se detalla anteriormente.)

My Consent Signature

Mi firma de consentimiento

TO COMPLETE YOUR APPLICATION YOU MUST TAKE A PRE-SUPPORT SURVEY (PARA COMPLETAR SU SOLICITUD, DEBE REALIZAR UNA ENCUESTA DE APOYO PREVIO)

In which language would like to take the Compass to Care Pre-support Survey?

EnglishEspañol¿En qué idioma le gustaría realizar la encuesta de asistencia previa de Compass to Care?

Family Survey in English

Please complete this survey to help us gather information that will be used to demonstrate the impact we make for families and their children. Your name will never be used nor will your specific information be shared.

How long do you expect your child to continue in treatment?

How many hospitals has your child been to for treatment?

1 hospital2 hospitals3 hospitals4 or more hospitals

Are you traveling 60+ miles, one way, to get your child to treatment?

YesNo

If you are traveling 60+ miles, one way, to get your child to treatment, what is the reason?

It is the closet medical center offering my child cancer treatment.My child's cancer doctor sent you to a different doctor or medical center.I personally researched doctors/facilities and chose to have your child treated by this doctor/hospital.I am not traveling 60+ miles, one way, to get my child to treatment.

If you ever changed medical centers, why did you choose to be treated at a different hospital? Check all that apply.

Lack of care at the current hospitalBetter treatment options for my child's cancerReferred to another hospital by doctorNever changed hospitals

	Strongly Agree	Agree	Not Sure	Disagree	Strongly Disagree
I feel my family was financially stable BEFORE my child's cancer treatment.
I feel my family is financially stable now.
I found the necessary resources to travel for my child's care on my own.
I have no financial worries about traveling for my child's treatment.
I am stressed about the amount of money I spend on travel.
I am worried about being financially stable once my child's cancer treatment is over.
I feel I have a support system to which I can turn while my child is in cancer treatment.
I have felt powerless while my child is in cancer treatment.
I have felt isolated while my child is in cancer treatment.
I have felt continuously sad while my child is in cancer treatment.
I have kept a positive outlook while my child is in cancer treatment.

Thinking about your job, please answer the following questions.

	True	False	Does Not Apply
I took a PAID leave of absence from my job during my child's cancer treatment.
I took an UNPAID leave of absence from my job during my child's cancer treatment.
I have been able to remain employed the entire time my child has been in treatment for cancer.
I was forced to quit because of my child's cancer treatment.
I was fired from my job because of my child's cancer treatment.

	Strongly Agree	Agree	Not Sure	Disagree	Strongly Disagree	Does Not Apply
I am worried about my job while my child is in caner treatment.
I believe I will lose my job while my child is in cancer treatment.

If you have a spouse or significant other that is financially responsible for your child's cancer treatment, select the answer that would most accurately reflect their experience.

	True	False	Does Not Apply
My SIGNIFICANT OTHER took a PAID leave of absence from my job during our child's cancer treatment.
My SIGNIFICANT OTHER took an UNPAID leave of absence from his/her job during our child's cancer treatment.
My SIGNIFICANT OTHER has been able to remain employed the entire time our child has been in treatment for cancer.
My SIGNIFICANT OTHER was forced to quit his/her job because of our child's cancer treatment.
My SIGNIFICANT OTHER was fired from his/her job because of our child's cancer treatment.

Thinking about the support you will be receiving from Compass to Care, please answer the following questions.

	Strongly Agree	Agree	Not Sure	Disagree	Strongly Disagree
I feel Compass to Care's support will reduce my overall anxiety.
I feel Compass to Care's support will help my family become more financially stable.
I feel Compass to Care's support will reduce my financial worries about traveling for my child's treatment.
I feel Compass to Care's support will reduce the stress I feel about the amount of money I am spending on travel.
I feel without Compass to Care's support I cannot get my child the treatment he/she needs.
I feel that Compass to Care's support will ensure that my child can travel to treatment in the safest way possible.

Encuesta Familiar en Español

Complete esta encuesta para ayudarnos a recopilar información que se utilizará para demostrar el impacto que tenemos para las familias y sus hijos. Nunca se utilizará su nombre ni se compartirá su información específica.

¿Cuánto tiempo lleva su hijo en tratamiento contra el cáncer?

¿Cuánto tiempo espera que su hijo continúe en tratamiento?

¿En cuántos hospitales ha estado su hijo para recibir tratamiento?

1 hospital(2 hospitales3 hospitales4 o más hospitales

¿Viaja más de 60 millas, de ida, para llevar a su hijo al tratamiento?

SíNo

Si viaja más de 60 millas, de ida, para llevar a su hijo al tratamiento, ¿cuál es el motivo?

Es el centro médico de armario que ofrece a mi hijo tratamiento contra el cáncer.El médico de cáncer de mi hijo lo envió a otro médico o centro médico.Yo personalmente investigué médicos / instalaciones y elegí que este médico / hospital tratara a su hijo.No estoy viajando más de 60 millas, de ida, para llevar a mi hijo al tratamiento.

Si alguna vez cambió de centro médico, ¿por qué eligió recibir tratamiento en un hospital diferente? Marque todo lo que corresponda.

Falta de atención en el hospital actualMejores opciones de tratamiento para el cáncer de mi hijoDerivado a otro hospital por el médicoNunca cambié de hospital

	Totalmente de acuerdo	Estar de acuerdo	No estoy seguro	Discrepar	Muy en Desacuerdo
Siento que mi familia estaba financieramente estable ANTES del tratamiento contra el cáncer de mi hijo.
Siento que mi familia está financieramente estable ahora.
Encontré los recursos necesarios para viajar solo para el cuidado de mi hijo.
No tengo preocupaciones financieras sobre viajar para el tratamiento de mi hijo.
Estoy estresado por la cantidad de dinero que gasto en viajes.
Me preocupa ser financieramente estable una vez que termine el tratamiento contra el cáncer de mi hijo.
Siento que tengo un sistema de apoyo al que puedo recurrir mientras mi hijo está en tratamiento contra el cáncer.
Me he sentido impotente mientras mi hijo está en tratamiento contra el cáncer.
Me he sentido aislado mientras mi hijo está en tratamiento contra el cáncer.
Me he sentido continuamente triste mientras mi hijo está en tratamiento contra el cáncer.
He mantenido una perspectiva positiva mientras mi hijo está en tratamiento contra el cáncer.

Pensando en su trabajo, responda las siguientes preguntas.

	Cierto	Falso	No se Aplica
Tomé una licencia PAGADA de mi trabajo durante el tratamiento contra el cáncer de mi hijo.
Tomé una licencia SIN PAGO de mi trabajo durante el tratamiento contra el cáncer de mi hijo.
He podido seguir trabajando todo el tiempo que mi hijo ha estado en tratamiento contra el cáncer.
Me vi obligado a dejar de fumar debido al tratamiento contra el cáncer de mi hijo.
Me despidieron de mi trabajo debido al tratamiento contra el cáncer de mi hijo.

	Totalmente de acuerdo	Estar de acuerdo	No estoy seguro	Discrepar	Muy en Desacuerdo	No se Aplica
Estoy preocupado por mi trabajo mientras mi hijo está en tratamiento.
Creo que perderé mi trabajo mientras mi hijo esté en tratamiento contra el cáncer.

Si tiene un cónyuge o pareja que es financieramente responsable del tratamiento contra el cáncer de su hijo, seleccione la respuesta que refleje con mayor precisión su experiencia.

	Cierto	Falso	No se Aplica
Mi OTRO SIGNIFICATIVO tomó una licencia PAGADA de mi trabajo durante el tratamiento contra el cáncer de nuestro hijo.
Mi OTRO SIGNIFICATIVO tomó una licencia SIN PAGO de su trabajo durante el tratamiento contra el cáncer de nuestro hijo.
Mi OTRO SIGNIFICATIVO ha podido permanecer empleado todo el tiempo que nuestro hijo ha estado en tratamiento contra el cáncer.
Mi OTRO SIGNIFICATIVO se vio obligado a dejar su trabajo debido al tratamiento contra el cáncer de nuestro hijo.
Mi OTRO SIGNIFICATIVO fue despedido de su trabajo debido al tratamiento contra el cáncer de nuestro hijo.

Pensando en el apoyo que recibirá de Compass to Care, responda las siguientes preguntas.

	Totalmente de acuerdo	Estar de acuerdo	No estoy seguro	Discrepar	Muy en Desacuerdo
Siento que el apoyo de Compass to Care reducirá mi ansiedad general.
Siento que el apoyo de Compass to Care ayudará a mi familia a ser más estable financieramente.
Siento que el apoyo de Compass to Care reducirá mis preocupaciones financieras sobre viajar para el tratamiento de mi hijo.
Siento que el apoyo de Compass to Care reducirá el estrés que siento por la cantidad de dinero que gasto en viajes.
Siento que sin el apoyo de Compass to Care no puedo darle a mi hijo el tratamiento que necesita.
Siento que el apoyo de Compass to Care garantizará que mi hijo pueda viajar al tratamiento de la manera más segura posible.

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Family Survey in English

Please complete this survey to help us gather information that will be used to demonstrate the impact we make for families and their children. Your name will never be used nor will your specific information be shared.

Thinking about your job, please answer the following questions.

If you have a spouse or significant other that is financially responsible for your child's cancer treatment, select the answer that would most accurately reflect their experience.

Thinking about the support you will be receiving from Compass to Care, please answer the following questions.

Encuesta Familiar en Español

Complete esta encuesta para ayudarnos a recopilar información que se utilizará para demostrar el impacto que tenemos para las familias y sus hijos. Nunca se utilizará su nombre ni se compartirá su información específica.

Pensando en su trabajo, responda las siguientes preguntas.

Si tiene un cónyuge o pareja que es financieramente responsable del tratamiento contra el cáncer de su hijo, seleccione la respuesta que refleje con mayor precisión su experiencia.

Pensando en el apoyo que recibirá de Compass to Care, responda las siguientes preguntas.

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